Квота и омс в чем разница

Автор Дарья Гришкова задал вопрос в разделе Детское здоровье

В чём разница между квотой и ОМС? Если у ребёнка варикоцеле, нужно ли нам получать квоту или это ОМС? и получил лучший ответ

Ответ от Анальгин Аспиринович Тригандэ[гуру]
Варикоцеле лечат по месту жительства. Никто квоту не даст. Пришла блажь делать в Москве- платите деньги и делайте хоть на Луне)

Государство регулирует здравоохранение во всех областях, начиная от финансового обеспечения государственных больниц и заканчивая предоставлением ВМП по полису медицинского страхования. Что такое ВМП и какую медпомощь можно получить по ОМС? Лечение каких заболеваний и оказание каких медуслуг покрывается ВМП по ОМС? По какому профилю можно получить высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств ОМС? Какая медицинская помощь в рамках ВМП оказывалась больше всего в 2016 году? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Что такое ВМП?

ВМП — это высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая гражданам бесплатно на основании полиса ОМС. Порядок ее предоставления регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.12.2013 г. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи». При этом не все больницы участвуют в программе. Большая часть ВПМ оказывается в Москве и Санкт-Петербурге. Государство выдает специальную лицензию, дающую право на оказания этих услуг. При этом в число учреждений входят государственные больницы, и за редким исключением — частные клиники. Организация ВПМ требует больших финансовых издержек. Между тем средства на ее осуществление предоставляются из государственного бюджета, а в некоторых больницах – из муниципального. ВМП оказывается детям и взрослым:

По квоте;
Бесплатно;
На основании медицинских показаний.

Специальная комиссия определяет необходимость в оказании медицинской помощи конкретному гражданину, после чего ему выдается квота на операцию или иной вид медицинского вмешательства. Сроки ожидания квоты колеблются от нескольких недель до полугода.

Какую ВМП можно получить по ОМС?

ВПМ по ОМС разделяется на несколько профилей. Как правило, в их число входят тяжелые заболевания, требующие специализированного лечения с применением современных технологий. Виды помощи, которые можно получить в рамках программы ОМС, приведены в таблице ниже.

Профиль	Примерные заболевания
Хирургия, направленная на лечения органов брюшной полости	Язвенная болезнь желудка Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Лечение заболеваний желудка (гастроэнтерология)	Болезнь Крона
Гинекология	ЭКО (искусственное оплодотворение)
Дерматовенерология (кожные заболевания)	Псориаз
Неврология	Полинейропатия, миастенические кризы
Педиатрия	Заболевания и врожденные аномалий у детей
Гематология	Гемостаз, гемолитическая анемия
Нейрохирургия	Вмешательства при опухолях головного мозга
Онкология	Реконструкция кости, лечение лейкозов
Сердечно-сосудистая хирургия	Операции на открытом сердце, лечение опухолей
Оториноларингология	Кохлеарная имплантация (восстановление слуха у детей), операции по улучшению слуха для взрослых
Ревматология	Ревматические заболевания
Хирургия органов грудной клетки	При аномалиях развития
Ортопедия	Лечение осложненных заболеваний опорно-двигательного аппарата
Трансплантация органов и тканей	Тяжелые формы болезни органов сердца, почек, печени
Урология	Инфекционные заболевания мочеполовой системы
Офтальмология	Лечение заболевания глаза и его придатков
Эндокринология	Сахарный диабет
Челюстно-лицевая хирургия	Реконструктивные операции

Разумеется, это не полный список заболеваний, требующих высокотехнологичной медпомощи. В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, изложенной в правительственном постановлении, перечислены 1435 видов ВМП. По статистике, чаще всего пациенты обращаются за ВМП, связанной с хирургией сосудов и сердца. Несколько меньшее число больных получают посттравматическую помощь, связанную с протезированием. Очень востребованы услуги офтальмологов — в них нуждаются почти 15 % больных. Не обойтись без высоких технологий при лечении заболеваний мозга, в ликвидации злокачественных образований разных органов.

Порядок получения

Порядок получения ВМП по ОМС включает в себя несколько последовательных этапов. К ним относятся:

Медицинское обследование, в ходе которого выявляется степень заболевания и необходимость пациента в высокотехнологичной помощи.
Направление на ВМП;
Выбор пациентом больницы для прохождения процедуры. Он может пройти ее в любом учреждение по профилю своего заболевания. Но в некоторых из них количество квот может быть меньше, чем в аналогичных;
Получение квоты на ВМП;
Прохождение процедуры.

Согласно статистическим данным на период 2015-2016 года медицинская помощь в рамках ВМП оказывалась больше всего на операции при ишемической болезни сердца (25,6%), эндопротезирование суставов (8,5%), хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях (6,6%), лечение глаукомы (6%), имплантацию кардиостимулятора (5,1)%, а также на терапию синдрома дыхательных путей у новорожденных (4,5%).

Заключение

Высокотехнологичная помощь в медицине оказывается и взрослым и детям в рамках ОМС, если на то есть показания, которые подтверждены лечащим врачом и результатами анализов и обследований. ВМП оказывается более чем по 20 профилям, в том числе ИБС, гинекология, онкология и т.д.

Как получить квоту и какие права вы имеете.

Получение медицинской помощи в РФ регулируется Федеральным законом «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому каждый гражданин РФ имеет право на получение медицинской помощи. Объем услуг, предоставляемых на бесплатной основе определен в Программе государственных гарантий (ПГГ), издаваемой Правительством РФ ежегодно.

В зависимости от условий оказания, медицинская помощь может быть оказана:

В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» все застрахованные лица имеют следующие права:

Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая предоставляется:

на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (вне зависимости от места жительства и прописки);
на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право на выбор или замену страховой медицинской организации;
Право на выбор медицинской организации;

Для1 получения первичной медико-санитарной застрахованное лицо имеет право выбора в пределах территории субъекта РФ медицинской организации из числа тех, которые участвуют в реализации территориальной программы государственных гарантий, но не чаще чем один раз в год

В случае если застрахованное лицо проживает не по месту регистрации, а на территории другого субъекта РФ, застрахованное лицо обращается с письменным заявлением на прикрепление в медицинскую организацию для медицинского обслуживания на территории фактического проживания.

Для получения других видов медицинской помощи застрахованное лицо имеет право выбора медицинской организации на всей территории РФ из числа тех, которые участвуют в реализации программы государственных гарантий.

Право на выбор врача:
Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи:
Право на защиту персональных данных:
Право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи:

комплексное обследование;

плановое лечение по направлению врача;

экстренное лечение в результате вызова скорой помощи.

При обращении в круглосуточный стационар необходимо иметь при себе следующие документы:

Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность;

Направление на получение стационарной помощи;

По возможности – историю болезни.

Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь
в круглосуточном стационаре.

В круглосуточном стационаре оказывается специализированная медицинская помощь, требующая наблюдения врачей-специалистов. Получить специализированную медицинскую помощь пациенты могут по полису ОМС.

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее ВМП) подразумевает лечение более сложных заболеваний с помощью уникальных достижений в области медицинских технологий и науки. ВМП оказывается только в медицинских учреждениях, имеющих соответствующую лицензию.

ВМП – это наиболее сложный и трудоемкий вид медицинской помощи и, соответственно, самый дорогостоящий. Тем не менее, ВМП входит в Программу государственных гарантий и получить ее может каждый гражданин РФ. Часть услуг ВМП можно получить по полису ОМС, для другой части услуг ВМП необходимо получение квоты на лечение. Ознакомиться со списками ВМП можно в приложении к Программе Государственных Гарантий.

Как получить ВМП?

Решение о том, есть ли необходимость в получении пациентом ВМП, принимает лечащий врач. Если вам действительно необходимо получение высокотехнологичной помощи, то в первую очередь необходимо получить направление от врача, оформленное в должном виде (подписано лечащим врачом и руководителем больницы, заверено печатью). В направлении должна содержаться следующая информация:

ФИО, дата рождения, адрес регистрации пациента;
Номер полиса ОМС;
Номер СНИЛС;
Код диагноза по международной классификации болезней (МКБ-10);
Профиль ВМП;
Название учреждения, в котором планируется оказание ВМП;
ФИО и контактная информация врача, выдавшего направление.

Кроме того, необходимо подготовить следующие документы:

Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность
Свидетельство о рождении (если пациент – ребенок до 14 лет)
Полис ОМС
СНИЛС
Согласие на обработку персональных данных

Лечащий врач назначает лечение и определяет в какой из перечней ВМП (по полису ОМС или через квоты) требуемое лечение попадает. В случае, если медпомощь предусмотрена по полису ОМС, подготовленный пакет документов и полученное от лечащего врача направление в течение трех рабочих дней необходимо предоставить в медицинское учреждение, оказывающее необходимую помощь. Сделать это можно самостоятельно, либо через руководителя направляющей медицинской организации.

Если же медпомощь не покрывается полисом ОМС, то необходимо пройти более сложный процесс оформления квоты – объем предоставления ограничен, поэтому необходимо встать в очередь на получение услуги. Собранные документы подаются в Департамент (Министерство) здравоохранения вашего региона. Это также можно сделать самостоятельно, либо через руководителя направляющей мед. организации. Решение о предоставлении квоты принимается комиссией в течение 10-ти рабочих дней, проверить статус своей заявки можно на сайте: http://talon.rosminzdrav.ru/Там же можно найти перечь всех медицинских организаций на территории РФ, оказывающих ВМП по необходимому вам профилю http://talon.rosminzdrav.ru/search_vmp/.

Программа государственных гарантий

Программа государственных гарантий принимается Правительством РФ ежегодно, действующая программа размещена здесь http://government.ru/docs/35025/.

В ПГГ определяется:

Объем медицинской помощи, которую можно получить бесплатно по полису ОМС. Например, первичный прием у терапевта, или госпитализация с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (Раздел I Перечня ВМП).
Услуги, которые также предоставляются бесплатно, но не входят в базовую программу ОМС. Например, для пациентов, не застрахованных по ОМС, предоставляется экстренная медицинская помощь при заболеваниях, представляющих угрозу жизни человека. Также часть высокотехнологичной медицинской помощи не входит в базовую программу ОМС (Раздел II Перечня ВМП), но предоставляется для пациентов бесплатно по квотам.В приложении к

Программе государственных гарантий публикуются два перечня Высокотехнологичной медицинской помощи.

Полис ОМС

работают по трудовому договору;
самостоятельно обеспечивают себя работой (например, индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой);
а также определенные категории неработающих граждан:

дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
иные не работающие по трудовому договору.

Имея полис ОМС, можно получить бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ,
в том числе высокотехнологичную, если она входит в перечень базовой программы ОМС.
По базовой программе ОМС вы можете получить медицинскую помощь в любом субъекте РФ, предъявив свой полис ОМС в медицинском учреждении; территориальная программа ОМС несколько шире, т.к. помимо медицинской помощи, определенной в базовой программе, возможно получение дополнительных медицинских услуг на территории вашего субъекта.
К примеру, гражданин А, зарегистрированный в г. Владивосток и временно проживающий
в г. Москва, простудился и желает посетить врача в ближайшей поликлинике, он застрахован
по полису ОМС, который был выдан ему в г. Владивосток. В данном случае медицинская организация в г. Москве обязана принять пациента и предоставить необходимую медпомощь пациенту, несмотря на то, что он зарегистрирован в другом регионе.

Платные медицинские услуги

При желании каждый гражданин имеет право получить медпомощи на платной основе, а также услуги немедицинского характера, которые предоставляются дополнительно при оказании лечения. К примеру, вы хотите исправить прикус, и вам необходимо лечение у врача-ортодонта, при этом услуги по ортодонтии не входит в территориальную программу государственных гарантий (ПГГ) субъекта РФ, в котором вы проживаете. В подобной ситуации лечение будет предоставлено на возмездной основе. Оплату за предоставление платных медицинских услуг на себя берет пациент либо работодатель, в том числе при помощи оформления добровольного медицинского страхования (ДМС). Предоставлять платные медицинские услуги имеют право:

Государственные медицинские учреждений:

Если желаемые пациентом условия не предусмотрены ПГГ (например, индивидуальный пост наблюдения в стационаре; лекарства, не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов);
Предоставление медицинских услуг анонимно;
Оказание помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства, если они не застрахованы по программе ОМС;

Коммерческие организации, имеющие лицензию на предоставление медицинских услуг.

Коммерческие медучреждения устанавливает цены на свои услуги самостоятельно, цены на
услуги государственных медучреждений устанавливаются органами, наделенными правами
учредителей.
Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг определены Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006

Защита прав пациента

В случае нарушения ваших прав при оказании медицинской помощи, в первую очередь необходимо определить к какой инстанции относится жалоба.

При получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

Контролем качества медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС, занимается страховая медицинская организация. В случае если вы сомневаетесь в качестве оказанной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую компанию. Контакты страховой медицинской организации, выдавшей вам полис, можно найти на самом полисе. В свою очередь, Территориальные фонды ОМС осуществляют контроль за деятельностью страховых медицинских организаций. Контактную информацию можно найти на официальных сайтах Территориальных фондов субъектов РФ.

Если кто-то из административного или младшего медицинского персонал недобросовестно выполнил свои обязанности, то жалобу необходимо направлять руководителю медучреждения.

Получение платных услуг, в том числе и медицинских регулируются законом «О защите прав потребителей», контроль за соблюдением осуществляет Роспотребнадзор.