Сломанный инструмент в зубном канале после лечения.
На вопросы отвечает врач – стоматолог-эндодонтист, соучредитель Украинского эндодонтического сообщества Денис Викторович ПОДИЛЬЧУК .
Денис Викторович, на сайте Вашей клиники я нашла удивительный отзыв, оставленный пациентом. Он благодарит Вас за то, что вы достали из канала его зуба два инструмента! Я провела поиск в сети Интернет и поняла, что Ваш пациент далеко не единственный, кто столкнулся с этой проблемой. Но как могло случиться, что в зубном канале оказался стоматологический инструмент и что именно это было?
Канал зуба напоминает туннель. Чтобы прочистить его, врач использует инструменты, сделанные из медицинской стали или из сплава никель-титана. Но, какими бы прочными ни были металлы, предназначенные для стоматологических инструментов, все они подвержены так называемой усталости. И если врач использует не новый инструмент, работает с ним некорректно или канал зуба сильно изогнут, то инструмент может разделиться на части.
То есть сломатьсяпрямо внутри канала?
Да. По статистике, частота таких поломок составляет 2–5 % клинических случаев. Сам по себе обломок стоматологического инструмента воспаления не вызывает, но его вызывают микробы, которые находятся в канале, обломок же мешает почистить его качественно. Однако только в половине случаев сломанный инструмент создает проблемы. Зачастую люди живут с такими обломками в каналах, даже не подозревая об этом, и у них нет никаких воспалительных проявлений.
А как человек может догадаться о том, что у него в зубном канале что-то осталось?
Об этом, как правило, можно судить по рентгеновскому снимку, который согласно протоколу лечения каналов (эндодонтического лечения) должен быть сделан по окончании лечения зубного канала. Также во время лечения зубов я часто вижу обломки инструмента через микроскоп. Обнаружив такой обломок, можно сфотографировать его, извлечь и показать пациенту.
То есть, если человек пролечил зубные каналы и хочет убедиться в том, что врач там ничего не забыл, нужно сделать контрольный снимок?
Пример: снимок зубного канала до лечения, с обломками инструмента, и после их удаления.
Протокол, который вы упомянули, используется только в Вашей клинике или во всех медицинских учреждениях?
Это протокол, рекомендованный Минздравом, но он уже устарел. Поэтому мы руководствуемся современным протоколом, который представляет собой золотой стандарт эндодонтического лечения. Снимки до и после – обязательное условие качественного лечения зубного канала.
А если у стоматолога нет нужного оборудования, чтобы делать снимки?
Если у стоматолога нет оборудования для выполнения протокола, рекомендованного Министерством здравоохранения, это означает нарушение стандартов лечения. Соответственно, вероятность ошибок и погрешностей в этом случае намного больше. Не рекомендуется проводить лечение там, где нет возможности сделать снимки и проконтролировать качество работы врача.
Предположим, человек ходил к одному врачу, а потом пошел к другому и обнаружил, что предыдущий врач оставил в зубном канале обломок инструмента. Что делать в этом случае?
Врач, будь то узкий специалист (эндодонтист) или стоматолог общего профиля, вначале должен проанализировать клиническую ситуацию и, разносторонне оценив её, сообщить пациенту, есть ли необходимость доставать обломок инструмента. Если обнаружилось воспаление, врач должен предложить пролечить зубной канал еще раз: открыть его, пройти заново, удалить обломок и поставить пломбу. В определенных клинических ситуациях, когда пациента ничто не беспокоит и нет воспаления, доставать обломок нецелесообразно, так как можно повредить зуб и сделать только хуже.
И, если оставить всё как есть, человек ничего не будет чувствовать?
И все же, обломки стоматологического инструмента в канале–это относительно безопасная ситуация или бомба замедленного действия?
Сломанный инструмент – это всегда осложнение лечения. Однако стоматологи говорят так: «Кто не ломает инструменты, тот не работает». Такие ситуации были, есть и будут. В то же время это вовсе не означает, что стоматолог не должен минимизировать подобные осложнения.
Должен ли врач, который лечит зубные каналы, давать гарантию на свою работу? И если да, то как пациенты могут узнать о ней?
Прежде всего, врач должен стремиться минимизировать риски в своей работе. В нашей клинике вдобавок к контрольным снимкам и использованию в лечении зубных каналов микроскопа ведется учёт использованных инструментов. Мы предпочитаем заменить инструмент новым, если возникает малейшее сомнение в его «усталости» и, соответственно, риск того, что он может сломаться. Одноразовое использование стоматологических инструментов для лечения зубных каналов в Украине не практикуется: учитывая дороговизну инструментов, это увеличило бы стоимость лечения в полтора раза. Год назад мы провели в нашей клинике опрос, и 83 % пациентов признались, что не готовы платить за индивидуальный набор. Тем не менее есть и такие, которые хотят, чтобы для их лечения использовали новый набор стоматологических инструментов. Безусловно, мы идём навстречу таким пожеланиям.
Лечение зубных каналов – это микрохирургическая процедура. У неё, как и у любой хирургической процедуры, есть скорее прогноз, чем гарантия. При удалении аппендикса вам не дадут 100-процентной гарантии успешности операции. И при удалении нерва тоже есть свои риски. Исход зависит не только от врача, но и от иммунитета пациента, типа микробов, живущих в канале, анатомии и состояния зуба. Благоприятный прогноз обычно варьирует от 80 % до 95 % в зависимости от ситуации.
С какими еще ситуациями вам приходится сталкиваться? С чем обращаются чаще всего?
Примерно 70 % составляют простые ситуации, когда нужно пролечить зубной канал заново, а оставшиеся 30 % приходятся на сложные случаи. С ними пациентов чаще всего направляют из других клиник. На первом месте рейтинга пропущенные зубные каналы. Без соответствующего увеличения (использования микроскопа во время лечения) врач пропускает 20–30 % каналов.
Апочему врач пропускает каналы?
Анатомия человека очень индивидуальна. У кого-то в зубе может быть один канал, а у кого-то – три или четыре. И лечение без увеличения (без микроскопа или бинокулярных луп) проводится, так сказать, наощупь или почти вслепую. А благодаря увеличению врач лучше видит анатомию зуба. Поверьте, вход в канал может быть таким маленьким, что иногда его трудно найти даже с микроскопом.
Как эту проблему решают в вашей клинике?
В нашей стоматлогической клинике лечение зубных каналов всегда проводится под микроскопом, поскольку это позволяет качественнее почистить канал, минимизировать риски и, соответственно, достичь большего успеха в лечении.
С какими ещё осложнениями вы сталкиваетесь, кроме пропущенных зубных каналов и обломков стоматологических инструмента?
Часто направляют пациентов со склерозированными каналами. Вследствие воспаления зубной нерв пытается сам себя замуровать в корне и тем самым истончает канал. Врачи, лечащие его без увеличения, рискуют не пройти вдоль корня, а продырявить стенку зуба и выйти в кость, что, в свою очередь, приведет к новому воспалению. В итоге, зубной канал не будет найден и пройден, а зуб станет постоянно беспокоить. В нашей клинике такие проблемы успешно решают.
Если говорить о нестандартных ситуациях, что еще можно найти в зубе?
В моей практике я неоднократно находил вату. Она могла находиться в канале зуба пять лет и дольше, вызывая воспаление. Причем вата была как непосредственно под пломбой, так и в самом конце зубного канала, в кости. Как она туда попала, можно только догадываться.
Встречаются и совсем инородные тела. Бывали случаи, когда вместо стандартных стоматологических штифтов мы обнаруживали нестандартные штифты, которые вообще не используются в стоматологии, – обычную строительную проволоку. Или вместо штифта стоял бор, которым препарируют зуб под пломбу.
То есть бор, которым сверлят зуб?
Да, взяли кусочек металлического бора и вставили в зуб. Кроме того, к нам часто присылают пациентов, когда не могут достать штифт. Дело в том, что после лечения каналов часть зубов требует восстановления штифтами, и, если лечение было проведено плохо или дало осложнение, приходится их доставать. Некоторые виды штифтов невозможно достать без увеличения изображения, но благодаря микроскопу мы отлично справляемся с такими задачами.
Честно говоря, услышанное меня впечатлило. Посоветуйте, как правильно выбрать врача для лечения каналов?
Первый критерий выбора любого врача – это доверие, и стоматолог не исключение из этого правила. Если доверия нет, значит это не Ваш врач.
Выбирая клинику, поинтересуйтесь отзывами знакомых, коллег и друзей, но не ограничивайтесь ими, ведь врач может иметь невысокий профессиональный уровень, но при этом нравиться людям, и тогда его будут рекомендовать. Или, наоборот, врач может быть профессионалом высочайшего класса, но не уметь общаться с людьми. Поэтому рекомендации – только половина информации, необходимой для принятия взвешенного решения.
Также нужно удостовериться, что клиника, в которую Вы идёте, действительно, имеет хороший уровень и применяет проверенные современные технологии. Рекомендую найти полчаса, чтобы почитать информацию в Интернете (например, на сайте клиники), а также расспросить на месте о том, чем пломбируют каналы и как это происходит. Перефразируя древнее латинское изречение «Предупрежден, значит вооружен», можно сказать: «Проинформирован, значит подготовлен». Будьте здоровы!
- Вход
- Регистрация
- Главная →
- Новости и статьи по стоматологии →
- Терапия →
- Сломанный инструмент в канале. Клиническая тактика.
Данная статья представляет авторский взгляд на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения.
Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:
1. Зуб витальный или инфицированный.
2. Начальная или конечная стадия чистки каналов.
3. Инструмент сломан до или после изгиба.
На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.
Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики.
Сломанный инструмент в медиальном канале
Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев. С появлением никель-титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф о их неломаемости вследствие их гибкости.
Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов колеблется от 0,5% до 5% случаев. Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла. Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта. Поэтому даже одноразовое использование Ni-Ti инструментов не предотвращает отломы полностью.
Сломанный никель-титановый инструмент за изгибом в медиальном канале
На поверхности никель-титановый инструмент после отлома нет признаков какой либо деформации
Единственное решение по предотвращению перелома инструмента, это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются.
В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале в процессе предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.
На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления и при наличии определенного инструментария и оборудования, доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.
Разберем данную проблему с различных точек зрения:
1. Сломанный инструмент и провал эндолечения.
Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов.
Сломанный инструмент сам по себе естественно воспалительный процесс не вызывает.
Исследования показали, что СИ является причиной провала эндодонтического лечения лишь в 0.96% случаев (OUTCOME OF ENDODONTIC TREATMENT AND RE-TREATMENT J. Ingle, J. Simon, P. Machtou and P. Bogaerts Endodontics — 5th Ed. (2002) Chapter 13).
Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких-либо признаков периапикалъного
воспаления. Влияние СИ на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:
— Зуб витальный или инфицированный.
— На какой стадии инструментальной обработки и чистки канала инструмент сломался.
2. Процедура по удалению сломанного инструмента.
Процедура связана с созданием прямого доступа к инструменту с помощью модифицированного Гейтс глиддена и использования ультразвуковых насадок, некоторые техники рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов, как то IRS, Masserannkit, STN и др.
Данная процедура связана с потерей дентина корня, и поэтому может привести к таким осложнениям, как перфорация и вертикальной трещине корня из-за ослабления стенки корня, вследствие потери дентина. Именно дентин обеспечивает прочность зуба и его потеря увеличивает деформацию корня. Вертикальный перелом корня ответственен за 11% провалов эндодонтического лечения.
2 сломанных инструмента в средней части канала
После удаления сломанных инструментов стенки корня истончены и ослаблены, в одном из участков корень перфорирован
3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом.
В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна.
4. Существование процедуры ByPass.
Процедура прохождение рядом со сломанным инструментом. Такая процедура позволяет нам очистить канал апикальнее и тем самым решить проблему инфицирования.
Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М и Д корнях, в одном из М каналов сломанный инструмент.
Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.
Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации.
Снимок наблюдения через 6 месяцев. Практически полное исчезновение периапикальных процессов на М и Д корнях.
1. Витальные зубы.
Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части.
Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.
Данное решение применимо только при соблюдении современных стандартов эндодонтии: работа с денталдом,
ирригации с гипохлоритом натрия и чистка коронкового кариеса до начала обработки каналов.
Диагностический снимок 48 зуба с необратимым пульпитом, в следствии глубокого кариеса.
Снимок определения рабочей длины.
Снимок после завершения эндодонтического лечения. Стрелками указан отломок НТ инструмента.
Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.
Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дицтобукальном корне.
Инструмент удален системой IRS.
Снимок по завершению пломбировки каналов.
Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба.
Пытаться сделать ByРass (удаление инструмента не обязательно).
Диагностический снимок 47 зуба. Сломанный инструмент в одном из М каналов.
Снимок определения рабочей длины. ByРass сломанного инструмента.
В процессе расширения каналов сломанный инструмент был извлечен из канала.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения.
2. Инфицированный зуб.
Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов.
Нет необходимости в удалении сломанного инструмента.
Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе(tracing). Периапикальные поражения на М и Д корнях.
Снимок рабочей длины.
Снимок по окончанию пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный НТ инструмент в Мезиобукальном
Наблюдение через 6 месяцев. Полное исчезновение периапикальных процессов. Нормальный контур периодонтальной щели восстановлен.
Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.
1. Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (ByPass)
Диагностический снимок. Сломанные и в медиальных каналах периапикальный процесс на М и Д корнях заходящий в район фуркации.
Снимок рабочей длины. СИ обойден.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Сломанный инструмент виден в канале.
Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.
2. Eсли ByРass не удался и инструмент отломался до изгиба.
Диагностический снимок 37 зуба. СИ в апикальной части канала частично выходит в периапикальную область. У пациентки непроходящая чувствительность при жевании.
Снимок после извлечения СИ. Использовалась техника Гейтс Глидден и ультразвуковые насадки.
Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов.
3. Если попытка ByРass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент, либо
инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций.
Внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель. Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев.
Если периапикальный процесс увеличивается – решение о апикальной хирургии или удаление зуба.
При перелечивании 36 зуба со СИ в М канале за изгибом не удалось сделать ByРass.
Пломбировка каналов после 4х недельного использования Ca(ОH)2.
Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.
Клиническая тактика, предложенная мною, основана на понимании биологических процессов, лежащих в основе периапикальных патологий и биомеханики зубов.
Я считаю, что механистический подход для решения проблемы сломанного инструмента – попытка удаления в любом случае, не верен. Процедура удаления фрагмента сломанного инструмента связана с потерей здорового дентина корня. В процессе этой процедуры могут быть перфорации, либо, как отсроченное осложнение вследствие ослабления зуба, может возникнуть вертикальная трещина корня.
Безусловно, в практике могут бытъ случаи не попадающие 100% под данную схему и доктор должен принимать решения исходя из биологического понимания ситуации, а не вследствие маркетингового давления.
У вас прекрасный день, и вы чувствуете себя совершенно спокойно, проводя эндодонтическое вмешательство в нижнем моляре. Все этапы проходят правильно: пульповая камера вскрыта грамотно, соблюдая все правила консервативного лечения. Вы обнаружили все корневые каналы, ориентируясь по топографическим данным. Затем вы приступаете к медикаментозной и механической обработке. Чувствуете, что победа на вашей стороне: лезвия рабочих инструментов настолько острые, что удаление дентина выглядит как разрезание масла теплым ножом. Внезапно ваш ротационный файл продолжает вращаться без особых усилий. Вы чувствуете некое сокращение в желудке: останавливаетесь, извлекаете файл из канала и замечаете, что ваш 25-миллиметровый инструмент теперь длинной в 20 мм. На рентгенограмме Вы видите сломанный инструмент в канале и теперь вам придется сообщить об этом пациенту…
Author: Zaher Al-Taqi
Как вы будете теперь справляться с этой ситуацией?
Перелом эндодонтических инструментов в корневом канале является неприятным явлением, которое может препятствовать работе в корневом канале и негативно влиять на последующее лечение. Но поломка самого инструмента не может быть причиной для прекращения работы в канале. Однако кусочки файла, оставшиеся в корневом канале, могут привести к трудностям при расширении канала. Общий эндодонтический прогноз вероятно будет зависеть от этапа, степени подготовки и медикаментозной обработки корневого канала во время поломки инструмента. Основной прогнозирующий фактор в данном случае – наличие или отсутствие преоперативных изменений в периапикальных тканях.
Ранее в таких случаях предлагалось оставлять сломанный инструмент в канале, объясняя это тем, что данная манипуляция не повлияет на дальнейший прогноз, а извлечение обломка сопряжено с очень высоким риском (1,2). Однако этими рекомендациями пользовались до возникновения и последующего внедрения в практику дентальных микроскопов и специализированных ультразвуковых приемов, которые устраняют риск возникновения осложнений. Итак, согласно современным подходам в случае обламывания инструмента, у нас есть две тактики решения данной проблемы:
- Обхождение (байпассинг);
- Удаление инструмента.
РИС.1 ОБХОЖДЕНИЕ СЛОМАННОГО ИНСТРУМЕНТА
Техника обхождения в сравнении с другими рассматривается как наиболее консервативная относительно количества удаляемого дентина, особенно когда фрагмент инструмента расположен в апикальной трети или за пределами изгиба канала. Сообщалось, что если фрагмент файла будет обойден, то качество обтурации не нарушится (3). Эта техника заключается в нахождении крошечного пространства позади обломанного инструмента и применении k-файла малого размера (6, 8, 10), предварительно подвергшегося прекурвингу. Движения при этом должны быть по часовой стрелке, а сами файлы предварительно смочены в геле ЭДТА. Эти простые советы облегчат нам задачу. В момент нахождения этого пространства и внедрения файла в этот крошечный промежуток можно добавить небольшие клюющие движения, а также движения по часовой стрелке, пока мы не достигнем верхушки. Байпассинг следует проводить до k-файла 20 или 25 размеров (также рекомендуется использовать рентгендиагностику после смены размера файла). После этого, у нас есть 2 тактики завершения формирования корневого канала: ручными инструментами и техникой step-back либо используя ротационные инструменты, однако есть небольшой риск (в данном случае предпочтительна небольшая конусность, как правило 4% достаточно для обеспечения качественной обтурации корневых каналов). После окончания формирования активация ирригационных растворов с помощью ультразвуковых наконечников за сломанным файлом может привести к его удалению, если вам повезет.
УДАЛЕНИЕ СЛОМАННОГО ФАЙЛА
Сообщалось, что при наличии периапикальных поражений эндодонтическое лечение, скомпрометированное неудачами и ошибками, такими как сломанный инструмент, показывает более низкие результаты лечения (4). По-видимому, удаление сломанного файла будет способствовать правильному контролю рабочей длины (при условии, что кривизна канала минимальна), формированию и эффективному обтурированию корневых каналов (5). Возможность удаления фрагмента колеблется от 53% до 95% (6,7). Такое большое расхождения в результатах исследования объясняется многими факторами, влияющими на удаление сломанных инструментов, а именно:
- расположение, длина, тип и материал обломанного инструмента;
- вовлеченный зуб/канал;
- клинические навыки и доступный инструментарий (микроскоп, ультразвук и другие устройства для инструментального удаления).
РИС.3 МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ
Существует огромная вариация техник для возможности легкого удаления сломанного инструмента. Их можно разделить на следующие:
- ультразвуковая техника;
- техника захвата, так например при помощи микротрубных устройств, петли, микропинцета, цанги/щипцов (что будет описано в другой части этой статьи).
Не существует какой-то одной техники или устройства, которые могли бы быть использованы для всех случаев обломанного инструмента, каждую клиническую ситуацию следует хорошо оценить, прежде чем сделать свой выбор в пользу какого-либо метода удаления. Успех выбранной техники был подробно представлен в случае выбора ульразвукового удаления (5,8), но, к сожалению, многие из микротрубочных систем имеют недостаточную научную оценку. Для клиницистов это представляет некоторые трудности в оценке их относительной эффективности.
РИС.4 А) УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ:
- рентгенологическая оценка (расположение инструмента, длина, кривизна); КЛКТ обеспечивает более детальную оценку в таких случаях;
- доступ к инструменту (прямой доступ к фрагменту при помощи Gates Glidden.2, 3 без модификации для сохранения как можно большего количества тканей зуба, либо использование больших размеров вращающихся файлов, пока инструмент не станет различим под микроскопм);
- следует использовать очень тонкие ультразвуковые насадки для освобождения фрагмента сломанного инструмента: ультразвуковое препарирование должно проводиться только по внутренней стенке кривизны корня (9);
- после ультразвукового препарирования, ирригирующий раствор, такой как ЭДТА, может использоваться с ультразвуковой активацией для легкого движения инструмента в сторону пульповой камеры.
— Выше представлены поэтапные изображения описанных выше манипуляций –
РИС.5 После удаления старой гуттаперчи инструмент был найден при помощи Gates Glidden.3 и стал визуализироваться под микроскопом (второе изображение).
Ультразвуковое препарирование для создания промежутка и освобождения инструмента от стенок дентина (третье изображение).
ПРИМЕЧАНИЕ: ультразвуковую обработку проводили только по внутренней стенке без движений против часовой стрелки для большего сохранения дентина (проследите на рентгеновском снимке после операции на предыдущем изображении).
РИС.6 – Верхний 7ой зуб с 2 сломанными инструментами в средней трети дистального канала. 2 фрагмента были успешно удалены с помощью увеличения и ультразвука. После подготовки крошечного пространства на внутренней стенке раствор ЭДТА был использован с ультразвуковой активацией для легкого продвижения инструмента в сторону пульповой камеры.
РИС.7 – ПРИМЕЧАНИЕ: ультразвуковая подготовка пространства на внутренней стенке (второе изображение, желтая стрелочка).
РИС.8 – Нижний моляр с двумя сломанными файлами, один в передне-щечном канале, другой – в задне-щечном корне.
Мезиальный был удален описанным выше методом. Дистальный расположен глубже апикально, поэтому в данном случае предпочтительна техника обхождения для сохранения как можно большего количества тканей дентина. После долгих попыток инструмент был обойден k-файлами, начиная с 6,8 номера и заканчивая 25ым. Завершение формирования канала осуществляем при помощи вращающихся файлов.
В этом случае наблюдалась перфорация в области фуркации, которая была закрыта при помощи МТА (обратите внимание на постоперативную рентгенограмму и изображения клинической ситуации).
РИС.9 – Изображения клинического случая, описанного выше: до начала лечения, удаление сломанного файла, обнаруженный срединный медиальный канал (ММ), перфорации закрыты при помощи МТА, обтурация выполнена в технике непрерывной волны.
РИС.10 – Когда фрагмент сломанного инструмента расположен в искривлении корневого канала, достаточно сложно увидеть его корональную часть под микроскопом, но с помощью изогнутой тонкой ультразвуковой насадки, помещенной на внутреннюю стенку кривизны, и с подготовкой небольшого пространства по этой стенке, инструмент можно извлечь.
Удаление сломанного инструмента
Обломанные инструменты могут быть успешно удалены при помощи различных методов, таких например как применение тонких ультразвуковых насадок. Микроскопическое наблюдение существенно помогает в извлечении сломанного файла из корневого канала. Так как удаление сломанного инструмента связано со значительным риском, следует также учесть возможность обхождения фрагмента (байпассинг).